Deklaracja członkowska
Stowarzyszenia Polskich Mediów




Imię
Nazwisko
Ulica i nr domu
Kod pocztowy
Miasto
Województwo
Nazwa redakcji
Stanowisko
Adres E-Mail
Data ur.
Miejsce ur.
PESEL

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych. Dz. U nr 133 poz.833. 
Administratorem danych jest Stowarzyszenie Polskich Mediów.